Vuoi promuovere un’azione di responsabilità medica? Accertati di essere in possesso della cartella clinica dell’ospedale che ti ha preso in cura.
Cos’è la cartella clinica e perchè richiederla?
E’ un atto pubblico di fede privilegiata redatto da un Pubblico Ufficiale autorizzato ad attribuirgli pubblica fede ai sensi dell’articolo 2699 del Codice Civile.
La cartella clinica ha funzione di diario dell’intervento medico e dei relativi fatti clinici che caratterizzano il ricovero di un paziente fino alla sua dimissione; i fatti devono essere annotati conformemente al loro verificarsi (onde evitare il reato di falso ideologico).
Cosa deve contenere la cartella clinica?
Importante sono le generalità del paziente, provate tramite l’ esibizione di un documento di riconoscimento valido. Necessaria la data d’ingresso in ospedale ed ora del ricovero. Nominativi delle persone dal paziente autorizzate a ricevere comunicazione dei dati sensibili (l’informazione ai familiari non è prevista senza il consenso esplicito del paziente). Diagnosi di ammissione e status all’ingresso. Anamnesi familiare, fisiologica, lavorativa, patologica prossima e remota. Esame obiettivo, generale e locale. Risultati degli esami di laboratorio, strumentali e degli accertamenti specialistici. Diario clinico.
Qual è la finalità della cartella clinica?
La cartella clinica ha, per disciplina normativa, ma soprattutto per l’uso che quotidianamente se ne fa (in sede penale, civile, assicurativa e amministrativa), un’ evidente destinazione alla prova giuridica dei fatti clinici in essa riportati. Come già detto la cartella clinica ha natura di atto pubblico e, in particolare, di certificazione amministrativa; le attestazioni contenute nella cartella sono spesso redatte dalla medesima persona della quale viene in contestazione la responsabilità; il principio generale secondo cui nessuno può precostituirsi prova a favore di se stesso.
L’art. 26 del codice di deontologia medica recita: “La cartella clinica delle strutture pubbliche e private deve essere redatta chiaramente, con puntualità e diligenza, nel rispetto delle regole della buona pratica clinica e contenere, oltre ad ogni dato obiettivo relativo alla condizione patologica e al suo decorso, le attività diagnostico-terapeutiche praticate. La cartella clinica deve registrare i modi e i tempi delle informazioni nonché i termini del consenso del paziente, o di chi ne esercita la tutela, alle proposte diagnostiche e terapeutiche; deve inoltre registrare il consenso del paziente al trattamento dei dati sensibili, con particolare riguardo ai casi di arruolamento in un protocollo sperimentale”.
L’efficacia probatoria dell’atto pubblico è sancita dall’art. 2700 c.c. il quale stabilisce che «l’atto pubblico fa piena prova, fino a querela di falso, della provenienza del documento dal pubblico ufficiale che lo ha formato, nonché delle dichiarazioni delle parti e degli altri fatti che il pubblico ufficiale attesta avvenuti in sua presenza o da lui compiuti ».
La responsabilità della regolare compilazione, della tenuta e della custodia della cartella clinica fino alla consegna nell’archivio centrale dell’azienda spetta al primario del reparto che deve inoltre vigilare anche sui contenuti tecnici della cartella. L’ospedale deve conservare ciascuna cartella clinica con un numero progressivo, a seguito delle dimissioni del paziente.
Negli ospedali, dopo che il paziente è stato dimesso, le cartelle cliniche, ciascuna con un numero progressivo, sono conservate sotto controllo del direttore sanitario. Esse devono essere conservate illimitatamente perché rappresentano un atto ufficiale indispensabile a garantire la certezza del diritto, oltre a costituire preziosa fonte documentaria per le ricerche di carattere storico-sanitario.
Se la cartella clinica è incompleta, il paziente che ha subito un danno può ricorrere anche a presunzioni per provare lesione e nesso con la condotta del sanitario.
Se hai subito un danno da responsabilità medica è necessario richiedere copia integrale di quanto contenuto nella cartella clinica. Ricorda che è tuo diritto farne richiesta e l’ospedale non può negarti di consegnartela. Nel caso puoi rivolgerti o scrivere all’email dedicata del nostro studio legale che puoi trovare qui RICHIESTA STUDIO LEGALE
Riferimenti normativi www.ape.agenas.it/
Cfr. Tribunale Palermo, Sezione 3 civile – Sentenza 5 luglio 2017, n. 3612